Todos nós sabemos da importância dos planos de saúde em um país em que a saúde pública, apesar de importantíssima, é abarrotada e, por isso, há tanta demora para a realização de atendimentos médicos, exames, procedimentos e cirurgias.
Mas também é de conhecimento geral que muitos consumidores acabam enfrentando dificuldades com o plano de saúde contratado, especialmente quando recebem negativas de cobertura para realizar algum procedimento, exame ou cirurgia, seja pelo motivo de carência, seja pela necessidade de urgência e/ou emergência ou mesmo por ser um procedimento caro ou fora da lista da ANS.
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é o órgão responsável por regular os planos de saúde, ela, inclusive, estabelece uma lista de procedimentos que contém todas as coberturas mínimas e obrigatórias.
Contudo, no caso de urgência ou emergência para a realização de atendimento médico, exames, procedimentos e cirurgias, a negativa apresentada pelo plano será sempre indevida, seja pelo motivo de carência, ausência de cobertura do plano ou por qualquer outro que seja, o plano deve autorizar e cobrir imediatamente!
Já um procedimento que não seja de urgência ou emergência, é sempre necessário observar o motivo da negativa e a cobertura do seu plano de saúde.
Apesar disso, a não autorização ainda pode acontecer e elas acontecem muitas vezes de forma indevidamente. Os casos mais comuns, apenas para exemplificar, são os pedidos de cirurgias bariátricas, cirurgias com próteses, órteses, stents ou válvulas e outros procedimentos cirúrgicos mais caros.
Se a operadora do seu plano de saúde não autorizar a realização de um exame, um procedimento ou uma cirurgia, é fundamental que você solicite essa negativa por escrito*, caso ela de pronto não apresente uma resposta que fundamente essa não autorização.
*A empresa de saúde é obrigada a fornecê-lo, sob pena de multa de R$ 30 mil aplicada pela ANS.
Com a negativa indevida, é possível exigir na justiça a cobertura do tratamento indicado, inclusive com pedido liminar contra o plano de saúde, proporcionando a imediata autorização e cobertura do tratamento indicado ao paciente e até mesmo compensação por eventuais danos, inclusive morais.
Em todos os casos é necessário sempre observar o contrato do seu plano, compreender prazos de carência e entender a cobertura, para que se possa buscar e evidenciar a não autorização indevida, mas claro, nos casos em que se evidencia a urgência ou emergência e até uma abusividade é urgente também que se busque um advogado especializado e de sua confiança para que ele possa buscar o seu direito e resolver esse problema.
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